Plano de saúde nega tratamento e consumidor consegue liminar

Introdução

Um idoso teve que buscar na justiça seu direito de ser atendido pelo seu plano de saúde.

Além de conseguir o tratamento (home care), o idoso ainda foi indenizado em R$ 10 mil, uma vez que a negativa foi considerada abusiva, pelo julgador do caso.

Pedido de tratamento no Judiciário

Acamado e sem condições de locomoção, necessitando de atendimento domiciliar (home care) para fisioterapia diária e fonoaudiologia, o idoso teve o tratamento negado pelo plano de saúde, tendo feito um pedido liminar na justiça.

A empresa responsável pelo plano de saúde negou o tratamento ao idoso, alegando que não havia cobertura para o atendimento domiciliar.

Liminar favorável ao idoso

O juiz atendeu o pedido do idoso, concedendo-lhe liminar favorável, determinando que a administradora do plano de saúde realizasse o atendimento médico.

Transcreve-se abaixo um trecho da liminar:

“Desse modo, defiro o requerimento de liminar, antecipando, assim, a tutela, para determinar que a ré custeie inteiramente o atendimento médico domiciliar (home care), conforme prescrição médica, intimando-se com urgência para a efetivação deste preceito” (…).

Sentença favorável ao idoso

Ao apresentar sua defesa, a administradora do plano de saúde alegou que o contrato de adesão não autorizava a cobertura de atendimento domiciliar.

O juiz sentenciante ressaltou que o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ/SP) já sedimentou o entendimento no sentido de que “havendo expressa indicação médica para utilização dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão“(súmula 90).

A sentença utilizou outra súmula do favorável ao idoso, que se transcreve abaixo:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS” (súmula 102).

Além disso, o julgador do caso acrescentou que a negativa da empresa responsável pelo plano de saúde fere o Código de Defesa do Consumidor. Conveniente transcrever um trecho da sentença:

“Desse modo, sendo o tratamento médico indicado imprescindível ao autor – no caso, home care – , a negativa de sua cobertura é manifestamente abusiva, nos termos do art. 51, § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor, revelando-se uma ameaça ao objeto do contrato, que é a preservação e a recuperação da saúde. Ressalte-se, ademais, que a ré não logrou demonstrar a desnecessidade do tratamento home careou a existência de alternativa viável, apta a gerar melhores resultados e maior bem-estar ao autor”.

Dano Moral

A administradora do plano de saúde foi condenada a indenizar o idoso em R$ 10 mil, em razão da recusa abusiva ao tratamento.

Conclusão

Mesmo pagando um altíssimo valor para ter direito a um plano de saúde, não há garantia de atendimento.

Isso porque, as administradoras costumam colocar” cláusulas de exclusão ” nos contratos de adesão, para que os procedimentos mais caros sejam negados.

Diante de tal abusividade, o Judiciário tem, na maioria dos casos, proferido decisões favoráveis aos consumidores.

Contudo, cada caso deve ser avaliado em sua particularidade. Os principais requisitos para a decisão favorável é a comprovação de que há, gravidade e urgência.

Adriano Martins Pinheiro é advogado em São Paulo, articulista e palestrante